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Internationale Konferenz 2011

Internationale Konferenz: Erbliche Störungen der mukoziliären Reinigung mit dem Fokus PCD

International Conference on InheritedDisordersofMuco‐Ciliary Clearance (Focus on PCD)

Die Internationale Konferenz zum Thema Erbliche Störungen der mukoziliären Reinigung mit dem Fokus PCD fand vom 20. Mai bis 22. Mai 2011 in der Aula am Aasee in Münster statt.

Die Tagung bot einen Überblick über das aktuelle Wissen und auch das „Noch-nicht-Wissen“ bezüglich PCD (Primäre CiliäreDyskinesie – angeborene Fehlfunktion der Zilien). Sie spannte einen weiten Bogen von der Diagnostik, falls man überhaupt an PCD denkt, über die Therapie bis zur Forschung.

 

Quintessenz: Das Wichtigste ist, den Schleim möglichst gut weg zu bringen und regelmässig allfällige Infektionen zu suchen und konsequent zu behandeln.

Was ist PCD?

Von Prof. Margaret Leigh, stellvertretende Chefärztin eines der wichtigsten US-amerikanischen Zentren für PCD, der University of North Carolina in Chapel Hill, hörten wir, was die Leser des Zilienfocus sicher alle wissen, dass PCD eine Erbkrankheit ist mit gestörter Zilienfunktion, was dazu führt, dass die „MukoziliäreClearance“, also die fliessbandartige ständige Bewegung des Schleimteppichs auf den Schleimhäuten der Bronchien und der Nase in Richtung Rachen nicht oder nicht normal funktioniert. Deshalb bleibt der Schleim liegen bzw. wird nur mit dem zweiten Beförder-Mechanismus, Husten bzw. Schnäuzen, weggebracht. Das Liegenbleiben des Schleims in den Bronchien und in der Nase und den Nasennebenhöhlen führt, da dieser Schleim ein geeigneter Nährboden für Bakterien und Viren ist, zu häufigen und schliesslich oft chronischen Infektionen. Dies wiederum, zusammen mit der durch die Infektion verursachten Entzündung, hat oft Bronchienerweiterungen, Bronchiektasen, zur Folge, vor allem im rechten Mittel- und den Unterlappen der Lunge. Bronchiektasen können schon bei Kindern unter 4 Jahren vorkommen. Der Verlauf ist in der Regel gezeichnet von einer schleichenden Verschlechterung der Lungenfunktion und kann über die Jahre zu Behinderung und zum vorzeitigen Tod führen.

 
Prof. M. Leigh

Die PCD ist eine seltene Krankheit der Atemwege, man nimmt an, dass etwa eine von 10‘000 bis 20‘000 Personen betroffen sind, wobei es eine grosse Dunkelziffer von Betroffenen gibt, bei welchen die Diagnose nicht gestellt wurde. Vor allem bei Erwachsenen, welche im Kindesalter waren, als diese Krankheit auch bei den Kinderärzten noch kaum bekannt war, wird oft die Diagnose nicht gestellt. Da bleibt noch viel Aufklärungsarbeit für unsere Selbsthilfegruppe. Ich schreibe hier bewusst „Krankheit der Atemwege“ und nicht „Lungenkrankheit“. In Studien von HNO-Spezialisten haben sich offenbar bei über 30% der Fälle Krankheitssymptome ausschliesslich bei den Nasenebenhöhlen und/oder den Ohren gezeigt.

PCD ist etwa 4- bis 6-mal seltener als die CystischeFibrose (CF) bzw. Mukoviszidose, welche bei etwa einer von 3000 Personen vorkommt. Die CF hat eine ganz andere Ursache, nämlich eine Störung bei der Sekretion von Chlorid-Ionen in den Schleim der Atemwege, was zu einem besonders „trockenen“ und zähen Schleim führt, sie macht aber ähnliche (Lungen-) Symptome. Die CF verläuft in aller Regel schwerer als die PCD. Weil sich die Therapie der Lungenprobleme bei PCD in vielem an den Erfahrungen mit CF-Patienten orientiert, befassen sich in der Regel dieselben Lungenspezialisten mit diesen beiden Krankheiten. So ging es am Kongress abwechselnd um CF, dann wieder um PCD.

Wann muss man an PCD denken? Typische Symptome

PD Dr. Thomas Nüsslein, Kinderpneumologe und Chefarzt der Kinderklinik in Koblenz sowie Sprecher unseres medizinischen Beirates legte dar, dass man insbesondere an PCD denken muss, wenn jemand praktisch täglich hustet oder ständig Probleme mit den oberen Luftwegen hat. In einer Studie mit 55 Patienten war der chronische Husten in 88% ein Hinweis auf die Diagnose, bei der Hälfte der Patienten bestand auch Auswurf. 76% hatten schon ab dem Neugeborenenalter ständig eine laufende Nase. Besonders typisch sind also chronische bzw. immer wiederkehrende Probleme sowohl der unteren als auch der oberen Luftwege.

 
PD Dr. med. T. Nüßlein

Oft treten bei PCD direkt nach der Geburt akut gravierende Lungenprobleme („Atemnotsyndrom“) auf, in der erwähnten Studie war das bei 76% der Fall. Je nach untersuchter Gruppe haben 50% bis 100% in der Kindheit Mittelohrentzündungen. Wegen dieser Mittelohrentzündungen werden oft Paukenröhrchen eingelegt, wovon aber in den europäischen Richtlinien zu PCD abgeraten wird. Etwa die Hälfte hat auch Entzündungen der Nasennebenhöhlen. Eine typische Folge der wiederkehrenden Bronchitiden sind Bronchiektasen, die man oft erst in einem (hochauflösenden) Computertomogramm der Lungen sieht. Das Entstehen von Bronchiektasen kann aber bei frühzeitiger Diagnose und regelmässiger Kontrolle bezüglich Infektionen und gegebenenfalls konsequenter Antibiotika-Therapie vermutlich gebremst werden.

Bei etwa der Hälfte der Betroffenen liegt ein „Situs inversus“ vor, d.h. die Organe sind seitlich vertauscht, z. B. ist das Herz rechts statt links. Man spricht dann von „Kartagener-Syndrom“. Von Betroffenen hörte ich am Treffen in Münster, dass es durchaus einige Jahre dauern kann, bis jemand das merkt. Die Ärzte gewöhnen sich an, dass man ein Röntgenbild so drehen muss, dass das Herz nach links schaut, und sie nehmen dann eher an, dass einmal die Seite falsch angeschrieben ist, als dass das Herz tatsächlich auf die andere Seite schaut. Auch bei anderen Herzfehlern in Kombination mit häufigen Problemen der oberen und unteren Luftwege sollte man an die Möglichkeit von PCD denken.

Eine in diesem Jahr publizierte Arbeit der Gruppe um PD Dr. Nüsslein kam zum Schluss, dass sich bei Kindern genauere Abklärungen bezüglich PCD lohnen, wenn mindestens einer der folgenden 6 klinischen Hinweise vorliegt: Atemnotsyndrom als Neugeborenes, Situs inversus, Anhäufung von Sekreten in den Atemwegen, wiederholte Lungenentzündungen, Bronchiektasen, schlecht behandelbares Asthma.

Oft besteht bei PCD bzw. Kartagener-Syndrom auch Sterilität, weil bei betroffenen Männern die Spermien schlecht mobil sind bzw. bei den Frauen das Ei nicht richtig durch den Eileiter transportiert wird. Es kann deshalb auch zu einer Eileiterschwangerschaft kommen.

Behandlung und regelmässige ärztliche Kontrolle

Wie oben erwähnt, sind die klinischen Folgen der Zilienfehlfunktion trotz unterschiedlicher Ursache sehr ähnlich wie bei der CF, nämlich mit Schleim verlegte sowie verengte Atemwege, Entzündung und Infektion und schliesslich Verschlechterung der Lungenfunktion und Bronchiektasen. Deshalb war die Präsentation von Prof. Michael Knowles, Chefarzt des Zentrums für PCD an der University of North Carolina in Chapel Hill, zur Therapie der CF auch bezüglich PCD sehr interessant. Auch Kim Nielsen, Kinderpneumologe vom Universitätsspital in Kopenhagen berichtete über Betreuung und Behandlung bei CF und PCD. Therapeutisch geht es darum, den Schleim aus den Bronchien zu entfernen, die Bronchien wenn möglich zu erweitern sowie die Infektionen und die Entzündung zu bekämpfen.

 
Prof. M. Knowles, Prof. H. Omran

Am wichtigsten ist, den in den Bronchien liegen bleibenden Schleim möglichst regelmässig und konsequent abzuhusten. Da bei PCD wie erwähnt die „MukoziliäreClearance“ nicht funktioniert, ist der Husten die einzige Möglichkeit, den Schleim wegzubringen. Da hilft die Physiotherapie, das Ausatmen gegen Widerstand, z. B. mit dem „Flutter“ (einem speziellen Gerät mit einer Metallkugel, in das hinein geatmet wird, so dass Vibrationen auf die Bronchien übertragen werden) die „autogene Drainage“ und andere Atemtechniken. Es ist unklar, ob eine Methode den anderen überlegen ist. Wichtig zu wissen ist, dass körperliche Belastung bzw. Training schleimlösend wirkt und auch die Bronchien erweitert. Zumindest bei CF ist nachgewiesen, dass regelmässiges Training längerfristig die Verschlechterung der Lungenfunktion bremst und die Lebensqualität verbessert. Letzteres ist übrigens auch generell für chronisch obstruktive Lungenkrankheiten belegt. Persönlich merke ich, wie bei mir das Training schleimlösend wirkt. Inhalative Medikamente zur Bronchienerweiterung, sogenannte Betastimulatoren und/oder Anticholinergika, werden oft eingesetzt. Ob auch inhalativeKortikoide zur Entzündungshemmung sinnvoll sind, ist umstritten. Natürlich muss Tabakrauch unbedingt vermieden werden.

Zunehmend zeigt sich, dass das Inhalieren mit hypertoner Kochsalzlösung, d.h. mit 3% oder stärker mit 7% Kochsalzlösung wesentlich beim Abhusten hilft und sich positiv auf den Verlauf auswirkt. Zumindest bei CF geht das Erstsekundenvolumen FEV1 (d.h. die Menge Luft, welche innerhalb einer Sekunde maximal ausgeblasen werden kann) weniger rasch zurück und die Häufigkeit von Infektionen wird um 50% reduziert. Prof. Knowles hat mich persönlich ermuntert, nicht nur mit 3% Kochsalzlösung, womit ich seit 3 Jahren gute Erfahrungen gemacht habe, sondern mit 7% Kochsalzlösung regelmässig zu inhalieren. Dies hat sich bei mir in den wenigen Wochen seither schon positiv ausgewirkt. Ich habe den Eindruck, dass nochmals weniger Schleim in den Bronchien liegen bleibt und auch das FEV1 ist etwas besser.

Bei CF wird auch regelmässig rhDNase (Pulmozym) inhaliert. Ob bzw. in welchen Situationen das bei PCD auch zu empfehlen ist, kann noch nicht beurteilt werden, obschon es einzelne Berichte von guter Wirkung gibt. Besonders wegen dem hohen Preis kann dieses Medikament wohl nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Am ehesten dürfte es beim Vorliegen einer Infektion wirksam sein. Ich und offenbar auch andere Betroffene nehmen regelmässig N-Acetylcystein (ACC) ein, auch wenn in einer Studie von 1988 kein Nutzen davon nachgewiesen wurde.

Eine wichtige Frage ist, wie ein Patient mit PCD kontrolliert werden soll. Sicher lohnt sich eine regelmässige Kontrolle in einem Zentrum, wo eine grössere Anzahl von PCD-Patienten behandelt wird, wo also die Ärzte praktische Erfahrung mit PCD haben. Als Hausarzt bin ich – auch aufgrund von Studienresultaten bei anderen Patienten mit chronischen Krankheiten – überzeugt, dass PCD-Patienten idealerweise von einem Hausarzt betreut werden, welcher guten Kontakt zu einem solchen Zentrum hat und seinen Patienten auch mindestens jährlich, je nach Situation häufiger, in das Zentrum zur detaillierten Kontrolle schickt. Dabei sollte aber nicht nur die Lunge sondern auch die oberen Luftwege kontrolliert werden. Gewisse Kontrollen kann der Hausarzt in Absprache mit dem Zentrum selber veranlassen und kann bei Bedarf die nötigen Therapieanpassungen vornehmen. Hierbei ist eine gezielte Versorgung des behandelnden Arztes mit Materialen der Selbsthilfegruppen und den aktuellen Veröffentlichungen aus der Forschung hilfreich.

 
K. Nielsen

Neben regelmässigen Lungenfunktions-Messungen, mindestens jährlich, um den Verlauf zu kontrollieren und bei Verschlechterung die Therapie zu überdenken, ist auch bei PCD das Wichtigste die regelmässige Kontrolle des Auswurfs (Sputums) auf eine Infektion, dies unabhängig davon, ob klinisch Infektionszeichen vorliegen. Selbstverständlich muss der Auswurf auch bei einer „Exazerbation“, also einer spürbaren Verschlechterung wie vermehrtem Husten, vermehrtem Auswurf, Veränderung der Farbe des Auswurfs, Fieber etc. kontrolliert werden. Da aber unabhängig von einer spürbaren Verschlechterung eine bakterielle Infektion auftreten kann, welche dann sofort und genügend hoch dosiert mit geeigneten Antibiotika behandelt werden muss, um einer Schädigung der Bronchien und der Lunge durch die Entzündung vorzubeugen, sind diese regelmässigen Sputumkontrollen sehr wichtig. Bei einzelnen Zentren werden sie monatlich durchgeführt, bei anderen alle 3 Monate. Oft wird jährlich ein Röntgenbild des Brustkorbes (Thorax) gemacht. Ein hochauflösendes Computertomogramm ermöglicht das Feststellen von Bronchiektasen, wird aber wegen der Strahlenbelastung höchstens in grossen Abständen wiederholt.

Eine besondere Situation liegt vor, wenn der Betroffene eine chronische Infektion mit Pseudomonasaeruginosa hat. Dies ist bei Kindern noch eher selten (< 15%) und kann wohl mit gezielter Therapie bei jeder frischen Infektion auch zumindest hinausgezögert werden. Bei Erwachsenen kommt offenbar diese Infektion bei etwa 25% vor. Die Pseudomonas-Bakterien sind gegen viele Antibiotika resistent, besonders die „mucoide Form“, welche sich bei länger dauernder Infektion bilden kann. Diese Infektion tritt bei CF früher oder später praktisch bei jedem Patienten auf. Mangels Erfahrung bei PCD muss man da gemäss Prof. Knowles im Einzelfall oft einfach verschiedene Varianten ausprobieren und dann je nach Erfolg vorgehen. In Anlehnung an die Therapie bei CF ist eine Möglichkeit die intravenöse Antibiotikatherapie von 2-3 Wochen Dauer mit gleichzeitig zwei verschiedenen Antibiotika, um möglichst Resistenzen zu vermeiden, was dann je nach Erfolg in regelmässigen Abständen wiederholt wird. Eine weitere Möglichkeit ist die Inhalation von Antibiotika, da gibt es Colistin, Tobramycin und Aztreonam.

Bei chronischer Infektion mit Pseudomonas kann auch die langdauernde 3x wöchentliche Einnahme von Azithromycin (Zithromax) 500 mg sinnvoll sein. Azithromycin ist ein Antibiotikum, hier geht es aber nicht um die normale antibiotische Wirkung, dazu müsste es höher dosiert werden. Wie die Wirkung bei der Pseudomonas-Infektion genau zustande kommt, ist noch unklar, vermutlich hat das Mittel eine entzündungshemmende Eigenschaft. Gelegentlich wird auch das ähnlich wie Aspirin wirksame Ibuprofen für die entzündungshemmende Dauertherapie eingesetzt.

So habe ich an diesem Kongress sehr viel gelernt zu unserer Krankheit. Beim Frühstück und am Abend traf ich im Jugendhaus andere Mitglieder und konnte Kontakte knüpfen. Ich konnte sogar eine Probe der Nasenschleimhaut entnehmen lassen und die Zilienbewegung unter dem Mikroskop anschauen. Nun warte ich gespannt auf die übrigen Ergebnisse der Untersuchung durch das Team von Prof. HeymutOmran. Die weite Reise nach Münster hat sich für mich definitiv gelohnt.

Bericht von Dr. med. Bernhard Rindlisbacher

 

Verleihung des Manes-Kartagener-Preises

In Würdigung der besonderen Verdienste und des unermüdlichen Einsatzes um die Primäre CiliäreDyskinesie wurde Herrn PD Dr. med. Peter Ahrens als Dank und Anerkennung der Manes-Kartagener-Preis verliehen.

Verleihung ManesKartagener Preis an PD Dr. med. P. Ahrens
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